English Български
Начало Публикации Лапароскопска холецистектомия при жлъчнокаменна болест

Лапароскопска холецистектомия при жлъчнокаменна болест

Описание

Жлъчно-каменната болест е най-честото заболяване на билиарната система. Честотата на заболяването  е 10-12 % в Западния свят и 3 – 4 % в Азия. Разпространението сред народа Масаи в Източна Африка е 0%, докато  при индианките Пима в  Аризона  достига 70%. В Съединените щати всяка година се диагностицират 1000000 нови случая и се оперират 600000 пациенти.

Лапароскопската холецистектомия е "златен стандарт" за лечение на жлъчнокаменната болест. Тя е предпочитаният оперативен метод в Западния свят: честотата и в САЩ е 78 %, в Австралия - 75 %, в Германия - 72 %.

Какво представляват жлъчните камъни?

Жлъчните камъни са плътни образувания, изградени от жлъчни преципитати. Могат да се образуват в жлъчния мехур или жлъчните пътища, свързващи черния дроб с тънкото черво. Има два типа жлъчни камъни: холестеролови и пигментни. И двата типа имат специфична епидемиология и рискови фактори. Холестероловите са жълто-зелени и са изградени основно от втвърден холестерол. Откриват се предимно при жени и пациенти със затлъстяване и са резултат от пренасищането на жлъчния сок с холестерол. Те са 80% от всички жлъчни камъни и често причиняват запушване на жлъчните пътища и възпаление. Пигментните камъни могат да бъдат черни или кафяви на цвят. Черните са изградени от чист калциев билирубинат или в комбинация с мед и гликопротеини. Те се образуват в условия на жлъчна стаза (например при продължително парентерално хранене) или при наличие на големи количества неконюгиран билирубин (цироза, хемолиза). Черните пигментни камъни рядко напускат мехура. Кафевите пигментни камъни са съставени от калциеви соли от неконюгиран билирубин, примесени с малки количества холестерол и протеини. Този тип камъни често попадат в жлъчните пътища и водят до обструкцията им, както и често се асоциират с наличие на инфекция в билиарното дърво. Кафевите камъни се срещат най-често в Азиатските страни и рядко в САЩ.

Образуването на жлъчни камъни става тогава, когато в жлъчния сок, намиращ се в мехура се появят твърди частици. Това изисква три условия. Първото е жлъчния сок да е пренаситен с холестерол – такива условия се създават при наличие на голямо количество холестерол в нормално количество жлъчни соли или нормално количество холестерол при намалено количество жлъчни соли. Второто условие е ускорено образуване на холестеролово ядро или бързо преминаване от течна към кристална форма. Това се случва, когато факторите потенциращи процеса са повече, от тези които го подтискат. Третото условие за формирането на жлъчни камъни е хипомотилитет на жлъчние мехур. Така кристалите остават в мехура достатъчно дълго,  че да се образуват камъни.

Жлъчните камъни могат да останат безсимптомни дълго време и да се изявят с някои от усложненията които предизвикват.Усложненията се дължат на възпаление, инфекция или запушване на жлъчните пътища и се изразяват с остър холецистит, холангит, холедохолитиаза, панкреатит,  холецисто-дуоденални/чревни фистули, синдром на Mirizzi, порцеланов жлъчен мехур.

Симптоми и клинични признаци:

В повечето случаи липсва симптоматика, но при пациентите със симптоми вероятността да се развият усложнения на заболяването е по-висока.

При 70 – 80 % от пациентите единствената изява е билиарна колика – висцерална болка вследствие на функционален спазъм, предизвикан от преходно запушване на цистичния канал. Болката е силна и епизодична, основно в епигастриума ( в горна коремна половина, под мястото на съединяване на ребрените дъги и долната част на гръдната кост) и дясно подребрие. По-рядко може да е в ляво подребрие, сърдечната област или долна коремна половина. Обикновено започва внезапно, постепенно се усилва и продължава от 15 мин. до няколко часа.  Може да се усеща по ребрата в дясно и да достигне до гърба, между двете скапули или дясното рамо, придружена често с изпотяване, гадене и повръщане. Понякога билиарната колика протича с неспецифични симптоми, като непоносимост към мазна храна, киселини, усилена флатуленция, гадене, уригване, упорит запек, редуващ се с немотивирано разстройство. Болните стават сприхави и раздразнителни. Това е т. нар. диспептична форма на заболяването.

Понякога се появяват сърбежи, температура, жълтеникаво оцветяване на кожа и склери, промяна в цвета на изпражненията. Някои от тези симптоми предполагат развитие на усложнения като холангит и холедохолитиаза и изискват незабавно преглед от лекар. Интервалите между кризите не могат да се предвидят и варират от дни до месеци или години.

Фактори:

Възраст – честотата на заболяването нараства с възрастта. Симптоматичната калкулоза на мехура е рядка под 20 г. възраст. Когато се установи в тази възрастова група се дължи на предразполагащи фактори като цистична фиброза или хемолитична анемия.

Медикаменти – за основни причинители се смятат Ceftriaxone, Clofobrate, оралните контрацептиви, естрогенните заместители, прогестерон, октреотид. Някои от лекарствата се секретират в жлъчния сок, могат да преципитират и да образуват камъни. Други могат да предизвикат жъчна стаза със съпътстващо повишаване на холестероловата секреция в жлъчния сок.

Пол – по-често при жените. Среща се и при млади жени, като при младите мъже почти отсъства. С нарастване на възрастта тази разлика все повече се стеснява. Предполага се, че тези полови различия се дължат на хормонални фактори. Повишаването не серумния естроген засилва насищането на жлъчния сок с холестерол, а повишаването на нивата на прогестерона може да подтисне контракцията на жлъчния мехур.

Местоположение и етнос – При индианците Пима от Аризона е установена най-високата честота на жлъчнокаменна болест в света – 90% от жените над 65 г. имат жлъчни камъни. Рискът при чернокожите е по-нисък. Не са идентифицирани гени, свързани с обазуването на калкули.

Затлъстяване – сигнификантен рисков фактор, особено за жени – при BMI > 30 kg/m2 рискът е два пъти по-голям, отколкото при BMI < 25 kg/m2. Основна причина е повишената секреция на холестерол (свързана със затлъстяването). Жлъчнокаменната болест се асоциира и с типа разпределение на мазнините – по-честа е при натрупването на мазнини в областта на торса.

Отслабване – установен е повишен риск от образуване на жлъчни камъни при хора, претърпели бърза загуба на телесна маса при много ниско калорична  диета. В тези случаи холестерола се освобождава от мастните депа и се секретира в жлъчния сок. Това води до свръхнасищане с холестерол и потиска контракциите на жлъчния мехур, предизвиквайки стаза. Независимо от начина на отслабване – диета или бариатрична операция, рискът от образуване на жлъчни камъни е по-висок, отколкото в нормалната популация. Големите колебания в теглото също са рисков фактор.

Гайдлайн на EAES* за лапароскопска холецистектомия  1994 г., обновен 2006 г.

*EAES - European Association for Endoscopic Surgery

Въпрос:  Кои пациенти са показани за лапароскопска холецистектомия?

1. Пациенти със симптоматична холелитиаза, които могат да понесат обща анестезия без неоправдан риск. Показана е също и при порцеланов жлъчен мехур

2.  Асимптоматичната холелитиаза по принцип не налага холецистектомия. Голяма част от пациентите остават безсимптомни. Усложнения също рядко се проявяват, без да има симптоматика. Пациенти със симптоматична холелитиаза, които подлежат на проследяване са:

-диабетици

-пациенти със сърповидно-клетъчна анемия

-деца

-продължително лекувани със Somatostatin

-пациенти на имуносупресивна терапия

3.  Лапароскопска холецистектомия обичайно е противопоказана при:

-дифузен перитонит

-септичен шок на базата на холангит

-тежък остър панкреатит

-цироза с портална хипертония

-тежка некоригирана коагулопатия

-холецисто-ентерична фистула

4.С особено внимание трябва да се подхожда при следните групи пациенти:

-тежки придружаващи заболявания на дихателната и сърдечносъдовата система

-предходни операции в горния етаж на корема

-остър холецистит

-симптоматична холелитиаза в третия триместър на бременността

Тези пациенти трябва да се оперират само от опитен екип

Въпрос:  Сигурна и ефективна ли е лапароскопската холецистектомия?

1.  Честотата на увреди на общия жлъчен канал все още е леко по-висока отколкото при отворена хирургия. Съдови и чревни увреди са специфични само за лапароскопския достъп. Тези  усложнения са силно зависими от опита на хирурга, както и от лимитиращото действие на двуизмерния образ, липсата на тактилен усет и разширяването на показанията към по-трудни технически случаи. За избягване на усложнения е необходимо адекватно обучение и стриктна акредитация.

2.  Оперативното време е сходно или малко по-дълго от това при отворена операция

3.  Заболеваемостта от раневи усложнения и проблеми в постоперативния период е редуцирана при лапароскопската операция

4.  Смъртността е сходна

5.  Ефектът на пневмоперитонеума с CO2 върху плода в първия триместър не е напълно изяснен. ЛХ трябва да се избягва в третия триместър на бременността, тъй като крие риск от увреждане на матката и е технически трудна. Само във втория триместър е относително безопасна , но трябва да се извършва от опитни хирурзи само при тежка симптоматична или усложнена холелитиаза

6.  При остър холецистит честотата на усложненията не е по-висока, отколкото при руинна ЛХ. Показанията за конверсия са:

-неясна анатомия

-гангренозен жлъчен мехур, който се манипулира трудно

-кървене

-технически проблеми

-относително продължителна операция без напредък

Въпрос: Полезна ли е за пациентите?

1.  ЛХ води до значително по-слаба постоперативна болка, по-къс болничен престой, по-ранно връщане към нормална активност и по-добър козметичен резултат

2.  ЛХ има ясно предимство пред отворената операция

Въпрос:  Какво трябва да е поведението при камъни в общия жлъчен канал?

1.  Налични са при 10-15% от пациентите. Общия жлъчен канал трябва да бъде изобразен при пациенти с анамнеза за иктер или панкреатит, при отклонения в чернодробните тестове или когато има УЗ данни за разширение. Това може да стане с предоперативно RRCP или интраоперативно с холангиография.

2.  ERCP е най-надеждния метод за потвърждаване на наличието на камъни в общия жлъчен канал предоперативно. Ендоскопската сфинктеротомия и екстракцията на камъните са методът на избор в такива случаи, последвани от ЛХ.

3.  Камъните в общия жлъчен канал, изобразени чрез интраоперативна холангиография могат да бъдат третирани по няколко начина:

-отворена експлорация

-лапароскопска експлорация

-интраоперативно ERCP

-постоперативно ERCP

-наблюдение

 

Информация за пациента при лапароскопска холецистектомия от SAGES* 2004 г.

*SAGES - Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons

  Какво представлява жлъчния мехур?

•    Жлъчният мехур е орган с крушовидна форма, който се намира под десния дял на черния дроб.

•    Функцията му е, да събира и концентрира жлъчния сок, който се  произвежда от черния дроб. Жлъчката се отделя от жлъчния мехур след хранене и спомага храносмилането. Тя преминава по тесни каналчета (жлъчните пътища) и достига до  тънкото черво.

•    При повечето хора премахването на жлъчния мехур не води до нарушено храносмилане.

Какви са причините за заболяванията на жлъчния мехур?

•    Обикновено проблемите с жлъчния мехур се дължат на наличието на камъни: малки твърди парчета от холестерол и жлъчни соли, които се образуват в мехура или в жлъчните пътища.

•    Не е известно защо жлъчни камъни се образуват при някои хора.

•    Не съществува начин за предпазване от жлъчни камъни.

•    Тези камъни могат да запушат потока на жлъчка, така че жлъчния мехур да се раздуе и да предизвика остра болка в корема, повръщане, диспепсия, а в някои случаи висока температура.

•    Ако камъка запуши общия жлъчен канал може да се появи иктер (пожъляване на кожата)

Как се диагностицират и лекуват тези заболявания?

•    В някои случаи може да се наложи използане на рентгенови изследвания за оценка на заболяването на жлъчния мехур

•    Жлъчните камъни не могат да изчезнат от само себе си. Някои пациенти могат временно да бъдат лекувани с лекарства и диета с намален прием на мазнини, но резултатите от това лечение са краткотрайни и незадоволителни.

•    Във времето симптомите продължават освен ако жлъчния мехур не бъде премахнат

•    Хирургичното отстраняване на жлъчния мехур е метод доказан във времето като най-безопасното лечение при заболявания на жлъчния мехур.

Какви са предимствата на лапароскопската операция?

•    Вместо с 12 – 18 см разрез, операцията се прави само с 3 малки отвора на корема.

•    Постоперативната болка е значително по-слаба

•    Обикновено пациентите се възстановяват по-бързо в сравнение с пациентите оперирани с разрез.

•    Повечето пациенти се изписват след 1 ден и по-бързо се връщат към нормалния си начин на живот.

Предоперативна подготовка:

•    Преди операцията е нужно да се направят медицински преглед,  кръвни изследвания, рентгенова снимка на гръден кош и ЕКГ в зависимост от вашата възраст и здравословно  състояние.

•    След като вашия хирург ви запознае с ползата и потенциалните рискове от операцията, ще трябва да подпишете съгласие за операция.

•    Вашият хирург може да поиска да подготвите тънките и дебелите си черва преди операцията. Може да се наложи да приемате само течности един или няколко дни преди операцията.

•    Препоръчва се да си вземете душ вечерта или сутринта преди операцията.

•    След полунощ преди операцията не трябва да пиете или ядете нищо. Изключение правят   лекарства, които Вашия хирург е позволил да приемете с глътка вода.

•    Лекарства като аспирин, антикоагуланти, противовъзпалителни (например за лечение на  артрит) и витамин Е трябва да бъдат спряни няколко дни до седмица преди операцията.

•    Лекарства за отслабване и хомеопатични (билкови) препарати (например жълт кантарион) трябва да се спрат две седмици преди операцията.

•    Спрете тютюнопушенето и преценете дали ще имате нужда от помощ у дома след операцията.

Как преминава операцията?

•    Операцията се провежда под пълна упойка, така че пациента спи през цялото време.

•    С помощта на канюла (интрумент подобен на тръба) хирургът прониква в коремната кухина в областта на пъпа.

•    Лапароскоп (малък телескоп) свързан към специална камера се вкарва през канюлата. Така хирургът получава уголемен образ на вътрешните органи, който се показва на телевизионнен екран.

•    Поставят се още канюли, които позволяват на хирурга деликатно да отдели жлъчния мехур от околните тъкани и да го извади през един от отворите.

•    Много хирурзи провеждат рентгеново изследване наречено холангиограма, което цели да открие камъни в жлъчните канали или да осигурни правилното разпознаване на някой структури.

•    Ако хирургът открие камъни в общия жлъчен канал, той/тя може да ги премахне със специален оптичен уред, да ги премахне на втори етап с друга безкръвна операция или да превърне операцията в отворена (с разрез), за да постигне сигурно отстраняване на всички камъни.

•    След като хирурга премахне жлъчния мехур, малките разрези се залепват или зашиват с по един или два шева.

Какво да очакваме след операцията?

•    Премахването на жлъчния мехур е сериозна операция и е нормално в постоперативния период да има известна болка. Гаденето и поръщането след операцията не са рядкост.

•    Пациентът се изписва обикновено в същия ден или един ден след операцията, при условие, че може да приема течности или да се храни.

•    Физическата активност след операцията зависи от това как се чувства пациентът. Препоръчва се ходенето. Пациентът може да махне превръзките си и да си вземе душ в деня след операцията.

•    В рамките на една седмица пациентът би трябвало да може да извършва нормалните си дейности като ходене на работа, шофиране, качване по стълби, вдигане на нетежки предмети.

•    Възстановяването постепенно продължава в периода, когато пациента си е вкъщи.

•    Появата на висока температура, пожълтяване на кожата или очите, подуване на корема, продължително гадене и повръщане или изтичане на секрет от раните може да означава настъпило усложнение. Необходимо е да се свържете с Вашия хирург.

•    Повечето пациенти с лапароскопски премахнат жлъчен мехур се изписват в деня след операцията. Някой могат да бъдат изписани дори същия ден.

•    Повечето пациенти могат да се завърнат на работното си място до седем дни след операцията в зависимост от естеството на работата им. Тези, които работят на бюро обикновено се завръщат на работа след няколко дни, докато тези, чиято работа е свързана с физическо натоварване имат нужда от повече време. Пациенти претърпяли операция с разрез обикновено се връщат към активен начин на живот след 4 -6 седмици.

•    Посетете Вашия хирург за контролен преглед до 2 седмици след операцията.

В кои случаи трябва да се обадим на хирурга?

•    Поддържане на висока температура над 39 C
•    Кървене
•    Нарастващо подуване на корема
•    Болка, която не се повлиява от приемането на лекарства
•    Продължаващо гадене и повръщане
•    Втрисане
•    Продължителна кашлица или задух
•    Изтичане на секрет (гной) от някой от разрезите.
•    Зачерваване около някой от разрезите, което се увеличава
•    Невъзможност за хранене и приемане на течности