English Български
Начало Публикации Лапароскопска апендектомия

Лапароскопска апендектомия

Описание

Острият апендицит е най-честото спешно коремно състояние, налагащо оперативно лечение. Риска човек да се разболее на някакъв етап от живота си е 8,6 % за мъжете и 6,7 % за жените. От друга страна , шансът някой да претърпи апендектомия е по-висок – 12 % при мъжете и 23,1 % при жените.

Това несъответствие между броя на апендектомиите и заболеваемостта от остър апендицит отразява честотата на инцидентните и ненужни апендектомии. За предотвратяването на ненужните операции е необходимо усъвършенстване на диагностичните методи. Клиничният преглед, термометрите и лабораторните тестове не винаги са достатъчни за диагнозата при всички случаи на остър апендицит. В ерата на лапароскопията изглежда логично прилагането и като диагностичен инструмент при неясни или трудни случаи.

В България по данни на Националния Център по Здравна Информация  се правят между 10000 и 16000 апендектомии на година. Съпоставени с броя на населението, това означава годишна честота  140-218/100000 на операцията по повод остър апендицит.
Лечението на острия апендицит се състои в премахването на възпаления апендикс. Тъй като предоперативната диагностичната точност никога не е 100 %, самата операция включва и диагностичен елемент. Когато McBurney описва възможността за извършване на апендектомия през малък разрез в долния десен квадрант на коремната стена през 1884 г., това за времето си е бил миниинвазивен подход, в сравнение с практикуваната тогава срединна лапаротомия. Неговата техника обаче има един основен недостатък – не позволява достъп до другите квадранти на коремната кухина, в случаите когато апендиксът не е възпален. Изминава почти век, преди лапароскопската апендектомия (ЛА) да отправи предизвикателство към операцията на McBurney.  Новата техника комбинира сигурен начин за премахване на възпаления апендикс с по-малка травма на коремната стена и позволява оглед на цялата коремна кухина. Дали лапароскопската апендектомия е по-добрата техника и дали си заслужава по-високите разходи, по-дългото оперативно време и допълнителното обучение? По тези въпроси все още има спорове, но с натрупването на опит, публикуваните в литературата данни все повече подкрепят миниинвазивната техника.

В този дух са и последните препоръки на EAES и SAGES.

Гайдлайн на EAES* за лапароскопска апендектомия  1994 г., обновен 2006 г.

*EAES - European Association for Endoscopic Surgery

Въпрос: Дали лапароскопската апендектомия е безопасна и ефективна?

1. Няма публикувани в литературата данни, които да показват, че ЛА е по-малко сигурна техника от отворената апендектомия (ОА)

2. Оперативното време, в зависимост от опита на хирурга е сходно или по-дълго от колкото при отворена операция

3. Постоперативните усложнения - кървене, интраабдоминален абсцес и др., налагащи реоперация не  са по-чести, отколкото при ОА. Все пак морбидитета от широкото разпространение на техниката все още е неясен

4. ЛА не е противопоказана при перфорирал апендицит. Все пак са нужни още данни за  тази подгрупа пациенти

5. ЛА може да се пробва при апендикуларен абсцес , но от опитни в лапароскопските техники хирурзи. При трудности трябва да се премине към отворена операция. Като алтернатива, пациентите могат да бъдат лекувани с антибиотици и след резорбция на абсцеса да се направи отложена ЛА

6. ЛА може да се прилага при деца. Желателно е хирурзите да имат опит с ЛА при възрастни и да са налични по-малки инструменти, с оглед безопастност и ергономия

7. Безопасността на ЛА по време на бременност  все още не е уточнена

8. Показанията за елективна апендектомия са същите, както и за ОА

Въпрос: Каква е ползата за пациентите?

1. Лапароскопията повишава диагностичната точност при болки в дясната илиачна област, особено при деца и млади жени

2. ЛА редуцира честотата на раневите инфекции

3. Постоперативната болка е по-слаба при възрастни. При децата все още няма данни

4. Болничният престой е сходен или по-кратък от този при отворена операция

5. ЛА позволява по-ранно връщане към обичайната активност

6. ЛА понижава честотата на образуване на следоперативни сраствания

7. Козметичния резултат е по-добър при ЛА

8. ЛА има множество предимства пред ОА. Все пак има вероятност от сериозни увреди и потенциала за това трябва да се прецени ,а  те да се избягват, за да може да се усетят преимуществата

 

Гайдлайн на SAGES* за лапароскопска апендектомия 2009 г.

*SAGES - Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons

ЛА е безопасна и ефективна техника при неусложнени форми на остър апендицит и може да бъде алтернатива на отворените техники

ЛА може да бъде извършена безопасно при пациенти с перфорирал апендицит и може би е предпочитаният метод

При жени в репродуктивна възраст ЛА трябва да е предпочитаният метод на избор

ЛА може да бъде предпочитан метод за операция при възрастни пациенти

ЛА може да бъде извършвана безопасно при деца

ЛА може да бъде използвана безопасно при бременни със съмнение за апендицит

ЛА е безопасна и ефективна при пациенти със затлъстяване и може да бъде предпочитаният метод на избор

Решението дали да бъде премахнат апендикса при липса на друга патология трябва да се прецени за всеки случай индивидуално

Използването на стандартизирана методика понижава честотата на усложнения, цената и оперативното време

 

Информация за пациента при лапароскопска апендектомия от SAGES* 2004 г.

*SAGES - Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons

Какво представлява апендикса?

     Апендиксът е сляпо завършваща тръбичка, изхождаща от  цекума, от който произхожда ембриологично. Намира се в близост до свързването на тънкото с дебелото черво. Средната му дължина е 10 см. ( 2 до 20 см.), а диаметъра  - 7-8 мм. Разполага се в долния десен квадрант на корема. Основата му има относително постоянно местоположение, отговаряща на област на повърхността на коремната стена, наречена

точка на McBurney. Локализацията на върхът на апендикса може значително да варира – пред, зад и отстрани на сляпото черво, както и в малкия таз. В редки случаи може да е разположен под черния дроб или в долния ляв квадрант на корема.

Какво е лапароскопска апендектомия?

     Острият апендицит е едно от най-честите хирургични заболявания. При 6-7% от населението се прави апендектомия на даден етап от живота им. Лечението е оперативно и се състои в премахване на възпаления апендикуларен израстък. Традиционната отворена апендектомия се осъществява през 4-6 см. разрез  в долната дясна част на коремната стена.

     При лапароскопската апендектомия, хирургът работи през три малки разреза ( два по 10 мм. и един 5 мм. ). През единият 10 мм разрез в коремната кухина се вкарва оптика и на монитор се наблюдава неколкократно увеличен образ на коремните органи. През другите два  разреза се вкарват специални инструменти, с които се осъществява апендектомията.

Предимства на лапароскопската апендектомия

     Резултатите варират, в зависимост от вида на процедурата, телосложението на пациента, както и общото му състояние. Общи предимства пред отворената операция:

•    По слабо изразена  следоперативна болка

•    По къс болничен престой

•    По бързо възстановяване на чревната функция

•    По бързо връщане към нормална активност

•    По добър козметичен ефект

Подходящ ли сте за лапароскопска апендектомия?

     Лапароскопската операция има много предимства, но може да се окаже неприложима при някои пациенти, основно случаи с напреднало възпаление и деструкция в областта на основата на апендикса, което не позволява сигурно затваряне на чукана. Това се преценява по време на интервенцията и хода на операцията зависи изцяло от опита на опериращия хирург. Принципно всеки деструктивен апендицит може да бъде премахнат лапароскопски. Друга потенциална пречка за осъществяването на операцията е наличието на сраствания в долния етаж на корема, вследствие на предходни операции. Решението отново е индивидуално в зависимост от възможностите на хирурга.  Перфориралият апендицит не е противопоказание за лапароскопско лечение. Даже напротив – лапароскопията позволява по-добра визуализация на цялата коремна кухина, по добро почистване и поставяне на дренове те под визуален контрол, като се избягват травматизиращите разрези.

Как се осъществява лапароскопска апендектомия?

     Термините „отворена” и „лапароскопска” апендектомия описват техмиките, които хирургът използва за да достигне до възпаления апендикс.

Първият етап на лапароскопската операция е постигането на пневмоперитонеум – това е инсуфлирането на газ в коремната кухина до достигане на налягане 12-14 мм Hg. По такъв начин се създава работно пространство. Следва поставянето на 10 мм троакар непосредствено над пъпа , през който се вкарва оптиката и образът се извежда на монитор. Поставят се още два троакара през които се вкарват работните инструменти.

При необходимост може да се постави дрен в края на операцията, който се вади на следващия ден.

Операцията не може да се осъществи или завърши лапароскопски?

     В малък процент от случаите лапароскопският метод не е приложим, поради невъзможност за визуализиране на коремните органи или трудното им манипулиране. В тези случаи по преценка на хирурга операцията може да бъде превърната в отворена – това не е усложнение, а  решение в полза на сигурността на пациента. Факторите, увеличаващи вероятността за конвертиране в „отворена”:

•    Широко разпространение на инфекцията с наличие на абсцеси

•    Перфорирал апендикс

•    Болестно затлъстяване

•    Лоша визуализация на коремните органи

•    Кървене

Какво да очакваме след операцията?

     Важно е да следвате съветите на лекуващия ви лекар след операцията. Повечето пациенти се чувстват добре  часове след операцията, но запомнете, че вашето тяло има нужда от време за да се излекува напълно.

•    Добре е да станете от леглото и да се разходите 3-4 часа след операцията. Ранното раздвижване намалява ветоятността от тромбоемболични усложнения.

•    При наличие на продължаваща болка или при липса на ефект от обезболяващите медикаменти веднага информирайте лекуващият лекар.

•    Ще възстановите нормалната си активност вероятно до края на първата седмица след операцията – това включва възможност за работа, шофиране, къпане, качване и слизане по стълби и т.н.

•    След изписване трябва да си запазите час за контролен преглед при вашия хирург както следва: на втората и четвъртата седмица, трети и шести месец и на края на първата година след операцията.

Какви усложнения могат да възникнат?

     При всяка операция могат да възникнат усложнения. Рискът от появата им е сходен при отворения и лапароскопския метод.

•    Кървене

•    Инфекция на раната

•    Интраабдоминална инфекция

•    Премахване на нормален апендикс

•    Натичане на чрено съдържимо от сляпото черво, на мястото на премахнатия апендикс

•    Тромбоемболични усложнения

Важно е да разпознаете ранните признаци на възможните усложнения. Свържете се с вашия хирург ако имате силни коремни болки, температура или  втрисане.

Кога трябва да се обадите на вашият хирург?

     Задължително се свържете с вашият хирург при наличието на някои от следните симптоми:

•    Трайно повишена температура  над 38о

•    Подуване на корема

•    Болка, която не се повлиява от медикаменти

•    Гадене и повръщане

•    Втрисане

•    Натичане на гноен секрет от раните

•    Зачервяване около някоя от раните, което се засилва или увеличава по размер

•    Невъзможност за приемане на твърди храни и течности