English Български
Начало Публикации Спортна херния

Спортна херния

Описание

Спортната херния (СХ) е състояние, което се характеризира с хронична болка в слабинната област. Честотата и е между 0.5 и 6.2 % и води до често пропускане на състезания и загуба на трудодни. Среща се често при футболисти и хокейни играчи, но може да засегне състезатели от различни спортове, както и по-активни физически индивиди. По тази причина е по-подходящо да се говори за pubic inguinal pain syndrome (PIPS).
В литературата СХ е наричана с множество наименования: „спортна пубалгия”, начална херния, остеит на пубисната кост, херния на Gilmore, синдром на хокейните слабини, ентезопатия (болезнено възпаление на залавните места на сухожилията) на ингвиналния лигамент по Ashby и др. Това е още една причина да се обединят всички тези термини под общото название PIPS.
Трудността в точното дефиниране на причините за хроничната ингвинална болка се дължи на неясната етиология и патофизиология на състоянието. Повечето описани случаи засягат млади футболисти, но заболяването засяга още лекоатлети, хокейни и ръгби играчи. Изглежда, че спортовете, свързани с ритане и тези при които рязко се сменя посоката при тичане предразполагат към това състояние. Хроничната болка може да произхожда от кости, мускули, сухожилия, бурси, фасциални структури, нерви и стави, както при спортисти, така и в останалата популация.
Най-честата интраоперативна находка при тези пациенти е слабост на задната стена на ингвиналния канал. Отслабената задна стена води до дисбаланс между аддукторите на бедрото и мускулите на долната част на коремната стена. Мощните сили на придърпване на аддукторите работят срещу фиксирания долен крайник  при относително нисък тонус на коремните мускули – това води до възникване на сили на разтягане в съответната половина на таза. Резултата е отслабване и разкъсване на транзверзалната фасция и/или подлежащи мускули.

Malycha, Lovell и съавт. съобщават начална директна херния при 50% от общо 189 спортисти. Херниографското изследване доказва симптоматична непалпируема херния в 51% от мъжете и 21% от жените, а друго проучване показва наличие на херния при 84% от спортистите, които се оплакват от слабинна болка.

Gilmore описва по-сериозни увреждания в тази област, като нарича състоянието херния на Gilmore. Уврежданията, описани най-вече при футболисти с хронична слабинна болка, включват разкъсване на апоневрозата на външният кос коремен мускул, разкъсване на tendon conjoint, авулзия на tendon conjoint и ингвиналния лигамент при отсъствие на херния. Някой автори смятат, че описанието на Gilmore е излишно усложнено. Zimmermann предполага, че разкъсване на tendon conjoint е причина за подуването в задната стена на ингвиналния канал и тази скрита херния може да е причината за хроничната болка при футболисти. Gullmo допуска, че болката в тези случаи се дължи на преразтягане на перитонеума или на илиоингвиналния нерв. В последно време има засилен интерес към изследването на неврогенната слабинна болка: Lovell и съавт. изучават клиничната картина на ингвинална невралгия при спортисти със слабинна болка. Невропатия на обтураторния нерв е описана при 32 пациенти, а притискане на нерв в ингвиналния канал – генитофеморалния и илиоингвиналния нерв – води до локализирана болка и неврологична дисфункция.

Други причини за слабинна болка при спортисти са:
-    Увреждане на мускули и сухожилия; сухужилията на аддукторите често са ангажирани, особено това на adductor longus. Друг мускул, който често се засяга е rectus femoris и неговото сухожилие. Анамнезата обикновено насочва към тази диагноза.
-    Остеит на пубисната кост се среща особено при спортове свързани с ритане и пряк физически контакт. Увреждането произхожда от повтаряща се травма върху симфизата на пубисната кост чрез сухожилията на musculus gracilis и аддукторите. Анамнезата може да включва директен удар в симфизата или нестабилност на таза след увреждане на сакроилиачната става.
-    Стрес фрактура – страс фрактурите на таза са чести, особено при бегачи на дълги разтояния.
-    Урологични заболявания (простатит, епидидимит, уретрит и хидроцеле)
-    Заболявания на съединиталната тъкан (ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, синдром на Reiter и други спондилоартропатии)
-    Заболявания на гръбначния стълб и таза – костни тумори, остеохондрит на телата на прешлените, дискови увреждания на L1 или L2

След 1991, няколко проучвания показват слабост на задната стена на ингвиналния канал  при 80-100% от случаите, оперирани лапароскопски или конвенционално. Нашият опит потвърждава тези данни, но това не е единстеното увреждане – винаги се наблюдава и хипертрофия на правия и външния кос коремен мускул и разтягане и притискане на нервите в ингвиналната област между мускула и апоневрозата – ilioinguinalis, iliohypogastricus и genitofemoralis
Обикновено пациентите със PIPS са мъже, а средната възраст на поставяне на диагнозата е между 20 и 50 години. Трудностите в поставяне на диагнозата произхождат от различната локализация на болката и различната подлежаща патология при отделните случаи. По-голямата част от пациентите се опакват от болка в слабинната област излъчваща се към tuberculum pubicum и вътрешната част на бедрото или към противоположната страна. Понякога се описва конкретния случай, който е предизвикал болката, но по-често болката се появява постепенно и се свързва с определени действиея като ритане, тичане и рязка промяна на посоката. Оплакванията са по-сериозни по време на физическата активност и намаляват в покой. Болката често се описва в точката върху пубисната кост, където започва правият коремен мускул. Някои пациенти се оплакват от болка по дължината на сухожилието на adductor longus при  аддукция, което може да се установи по време на прегледа. Класическата картина на ингвинална херния обикновено отсъства.
Анамнезата трябва да включва въпроси търсещи предадена болка от поясните прешлени – болка в гърба, радикулопатия и нарушена сетивност. Нощна болка и необлекчаване на болката в покой може да означават неопластичен процес. Трябва да се търсят урологични опаквания като смущения в уринирането или подутина в тестиса.
Прегледа е изключително важен за диференциалната диагноза. Възможно е да се установи болка при натиск върху tuberculum pubicum, болка при сгъване на бедрото срещу съпротива, при вътрешна ротация и съкращение на коремните мускули. Прегледът може да установи ингнинална или феморална херния, но най-често съобщаваната находка е разширен или болезнен външен ингвинален отвор и често липса на подутина или херния. Симфизата се изследва за нестабилност и болка, тъй като остеита на пубисната кост е относително чест при спортисти. Палпацията на началните места на аддуктурите на бедрото, rectus femoris, sartorius и rectus abdominis може да насочи към мускулно пренатоварване като причина за болката.

Образните изследвания при спортистите със слабинна болка предоставят ценна информация като спомагат за откриване на друга патология. Използват се разнообразни методи – ехография, компютърна томография (CT) и  ядрено-магнитен резонанс (MRI).

Ехографията е ценен неинвазивен и по-икономичен метод за образна диагностика. Предоставя информация за тежестта и локализацията на увреждането на сухожилия. Частичните разкъсвания се изобразяват като хипоехогенни зони с прекъсване на влакната в вътрешността на сухужилието. Ехографската диагноза съвпада с интраоперативната и при начална директна херния. Най-често цитираният недостатък е голямата зависимост от опита на провеждащият изследването и следователно ниската възпроизводимост на резултатите.

Комютърната томография има важна роля в диагнозата на другите причини за хронична слабинна болка, но може да не открие причината за PIPS.
MRI е по-добър метод от CT за изобразяване на мускули и сухожилия и може ясно да идентифицира структури участващи в патогенезата на PIPS (ингвинален канал, долните епигастрални съдове, ингвиналния лигамент, дълбокия и повърхностния отвор, кордона). Albers и съавт. извършват ретроспективен анализ на 32 MRI изследвания направени по повод на „пубалгия“. Отслабване на мускулноапоневротичният слой на коремната стена се е наблюдавало при 90% от случаите, което има 95% съвпадение с интра-оперативната находка. 

Лапароскопията като инвазивен метод дава възможност за установяване на херниалните отвори, но не позволява изследването на предната стена на ингвиналния канал и особено на tendon conjoint.

Препоръчва се първоначално лечение с покой, противовъзпалителни медикаменти (перорално, локално или в някои случаи инжекционно), физиотерапия и лечебна физкултура.
Ако опакванията се появят отново след възстановяване на физическата активност, пациентът е показан за хирургическо лечение. Не съществува консенсус за извършването на определена операция. Описани са голям брой модификации за възстановяване на задната стена с използване на ендоскопски и отворени техники.

Така, пациентите суспектни за PIPS трябва да се подложат на операция след период на консервативно лечение. Интраоперативната находка обичайно включва твърдо захващане на медиалното краче на външния пръстен и високо напрежение в сухожилието на правият коремен мускул. Така n. iliohypogastricus е притиснат между rectus abdominis и obliquus externus. Освен това горният край на външния пръстен е много твърд, което води до компресия на кордона заедно с нервите ilioinguinalis и  genitofemoralis. Тези пациенти се лекуват с частично прерязване на инсерцията на rectus abdominis в пубиса, пластика на лентичка от вътрешния кос коремен мускул и поставянето и под кордона, преместване на целия кордон в подкожието и поставяне на олекотено платно на задната стена фиксирано с фибриново лепило. По този начин всички нервни компартменти са освободени и задната стена на ингвиналния канал е подсилена.
Системния преглед на литературата за PIPS е ограничена от липсата на качесвени проучвания по темата, така че това състояние продължава да бъде недобре разбрано.
Съществува само едно рандомизирано проспективно контролирано проучване изследващо PIPS, авторите на което съобщават, че хирургичното лечение дава по-добри резултати от нехирургичното при спортисти: възстановяване на задната стена на ингвиналния канал има терапевтичен ефект, като при 60% от пациентите води до излекуване, а при други 20% - до подобрение.